COME LA PSICOTERAPIA CAMBIA IL CERVELLO

traduzione e verifica a cura di Michele Fonti Psichiatra

Come la psicoterapia cambia il cervello Hasse Karlsson, MA, MD, PhD 12 agosto 2011 Volume: 28

Gli esiti della psicoterapia ei meccanismi di cambiamento correlati ai suoi effetti sono stati tradizionalmente studiati a livello psicologico e sociale, misurando i cambiamenti nei sintomi, le capacità psicologiche, la personalità o il funzionamento sociale. Molti psichiatri hanno anche avuto la sfortunata posizione dicotomica che la psicoterapia è un trattamento per i disturbi "psicologicamente basati", mentre i farmaci sono per i disturbi "basati biologicamente ".

Immagini PET Tomografia Emissione Positroni

1 Negli ultimi decenni, è diventato chiaro che tutti i processi mentali derivano dai meccanismi del cervello.

2 Ciò significa che qualsiasi cambiamento nei nostri processi psicologici si riflette nei cambiamenti nelle funzioni o nelle strutture del cervello. Le semplici posizioni riduzioniste, tuttavia, sono infondate perché è evidente che le nostre esperienze soggettive influenzano il cervello.1 I cambiamenti plastici nel cervello sono stati difficili da studiare negli esseri umani, ma c'è stato più successo negli studi sugli animali. I cambiamenti nel cervello in relazione all'esperienza sono stati rilevati a livello cellulare e molecolare negli animali utilizzando diversi approcci sperimentali. L'avvento della neuroimaging funzionale, tra cui CT a emissione di singolo fotone (SPECT), tomografia a emissione di positroni (PET) e risonanza magnetica funzionale, ha permesso di studiare i cambiamenti a livello dei sistemi cerebrali (misurando i cambiamenti nel flusso ematico cerebrale o nei metabolismi) e sempre più spesso anche a livello molecolare usando SPECT e PET nel cervello umano vivente. Studi a livello di sistema cerebrale sugli effetti della psicoterapia Finora sono stati pubblicati circa 20 studi sui cambiamenti cerebrali dopo la psicoterapia per depressione, disturbi d'ansia e disturbo borderline di personalità.

Il primo studio è stato pubblicato circa 20 anni fa, nel 1992. In questo studio, i ricercatori hanno confrontato la terapia comportamentale con il trattamento con fluoxetina. Entrambe le modalità di trattamento hanno dimostrato cambiamenti simili nel cervello, specialmente nel nucleo caudato. Disegnati insieme, questi studi a livello di sistema suggeriscono che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), la terapia dialettica comportamentale (DBT), la psicoterapia psicodinamica e la psicoterapia interpersonale alterano la funzione cerebrale in pazienti affetti da disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo, panico disturbo, ansia sociale, fobie specifiche, disturbo da stress post-traumatico e disturbo borderline di personalità (BPD) .3-16 .

La maggior parte di questi studi ha riportato cambiamenti cerebrali simili dopo psicoterapia e farmaci. Tuttavia, alcuni studi recenti hanno anche mostrato chiare differenze tra queste modalità di trattamento.

Nello studio di Goldapple e colleghi, 5 risposte al trattamento per CBT in pazienti con MDD è stata associata ad aumenti nel metabolismo dell'ippocampo e del cingolato dorsale e diminuzione della corteccia frontale dorsale, ventrale e mediale.

Questo schema era chiaramente distinto dal modello causato dalla paroxetina, che comprendeva l'aumento del metabolismo nelle aree prefrontali e la diminuzione dell'ippocampo e del cingolo sottogengivali. Nel recente studio di Karlsson e colleghi, sono emerse nette differenze tra la psicoterapia psicodinamica a breve termine e la fluoxetina tra i pazienti con MDD.

Dai cambiamenti del cervello ai meccanismi della psicoterapia Oltre a riportare appena i risultati sui cambiamenti cerebrali come risultato della psicoterapia, alcuni di questi studi hanno permesso di costruire modelli che spiegano i meccanismi alla base dei cambiamenti che derivano dalle diverse psicoterapie. Questi modelli possono quindi essere confrontati con le teorie psicologiche di queste psicoterapie. Molte psicoterapie tentano di migliorare le capacità di risoluzione dei problemi dei pazienti, l'autorappresentazione e la regolazione degli stati affettivi.

Le aree cerebrali che svolgono un ruolo in queste funzioni comprendono la corteccia prefrontale dorsolaterale, la corteccia cingolata anteriore ventrale, la corteccia cingolata anteriore dorsale, le subregioni ventrale e dorsale della corteccia prefrontale mediale, la corteccia cingolata posteriore, il precuneus, la corteccia insulare, l'amigdala e il prefrontale ventrolaterale corteccia. (Per una recensione, vedi Frewen et al.18) Ad esempio, il meccanismo alla base dell'efficacia della terapia cognitiva per i pazienti con MDD potrebbe essere attraverso un aumento della funzione prefrontale, che è coinvolta nel controllo cognitivo, mentre i farmaci antidepressivi operano più direttamente sull'amigdala, che è coinvolto nella generazione di emozioni negative.

Poiché una delle principali ipotesi sull'effetto della CBT sul funzionamento del cervello riguarda una regolazione più efficace ("dall'alto verso il basso") delle strutture limbiche ipereccitabili da parte dei sistemi di controllo prefrontali, sembra che la psicoterapia psicodinamica possa anche funzionare, almeno in parte, tramite questi meccanismi. I risultati di uno studio condotto da Beutel e colleghi sono in linea con questa ipotesi e dimostrano una disattivazione frontale e un'iperattivazione dell'amigdala-ippocampo osservati in pazienti sintomatici con disturbo di panico. Quando i loro sintomi di panico e livelli di ansia sono stati ridotti dopo il trattamento, la disattivazione frontale e iperattivazione dell'amigdala-ippocampo sono stati normalizzati.

L'iperarausal affettivo è il segno distintivo di BPD e l'obiettivo principale per DBT. Ciò significherebbe che la DBT porta ad una diminuzione dell'attività in relazione agli stimoli emotivi nelle aree del cervello che servono a queste funzioni. Ciò è stato in effetti trovato nello studio di Schnell e Herpertz, i cui risultati suggeriscono che dopo la DBT, c'è una diminuzione della risposta emodinamica agli stimoli negativi nel cingolo anteriore destro, nelle cortecce cingulate temporali e posteriori e nell'insula sinistra.

Psicodinamica molecolare : Tutti questi studi, tuttavia, hanno studiato i cambiamenti cerebrali a livello dell'intero sistema cerebrale. Per capire i meccanismi più basilari relativi alla psicoterapia, dovrebbero essere studiati anche i cambiamenti molecolari e cellulari. Finora, solo 2 studi finlandesi hanno misurato i cambiamenti di livello molecolare dopo la psicoterapia, e in questo modo hanno testato direttamente l'ipotesi avanzata da Kandel2 che la psicoterapia potesse portare a cambiamenti nell'espressione genica attraverso l'apprendimento, alterando la forza delle connessioni sinaptiche tra cellule nervose e indurre cambiamenti morfologici nei neuroni. È interessante notare che, in entrambi gli studi, la psicoterapia utilizzata era psicodinamica.

Nello studio di Lehto e colleghi, 20 pazienti esterni depressivi hanno ricevuto la psicoterapia psicodinamica per 12 mesi. Dei pazienti, 8 sono stati classificati come affetti da depressione atipica. Il midbrain serotonin trasportatore e le densità del trasportatore di striato dopamina sono state registrate usando l'imaging cerebrale SPECT con il radioligante [123I] nor-β-CIT prima e dopo la psicoterapia. I ricercatori hanno dimostrato che la densità del trasportatore di serotonina di mesencefalo aumentava significativamente durante la psicoterapia in pazienti con depressione atipica, ma non tra i pazienti con depressione standard. Non ci sono stati cambiamenti nei livelli del trasportatore di striato dopamina. A causa del reperimento di sottogruppi, questi risultati sono difficili da interpretare e uno dei difetti di questo studio è la mancanza di un gruppo di controllo.

Nell'altro studio finlandese, i pazienti con MDD sono stati randomizzati a ricevere psicoterapia psicodinamica a breve termine o fluoxetina. Prima di essere trattati e dopo 4 mesi di trattamento, sono stati sottoposti a una scansione del cervello con PET utilizzando [carbonyl-11C] WAY-100635 (misura la densità di serotonina di tipo 1A [5-HT1A] recettori) e [11C] raclopride (misura la densità di recettori della dopamina tipo 2/3).

Nei 2 articoli pubblicati, i ricercatori hanno riferito che l'esito clinico in entrambi i gruppi di trattamento era simile in termini di valutazioni standard dei sintomi (la remissione dei sintomi è stata raggiunta nel 59% dei pazienti e il 77% dei pazienti ha soddisfatto i criteri di risposta), Tuttavia, un'analisi del cambiamento nella densità del recettore 5-HT1A nei gruppi di trattamento ha rivelato un aumento significativo nel gruppo di psicoterapia rispetto al gruppo di farmaci, per il quale non è stato rilevato alcun cambiamento . Fluoxetina ha aumentato il legame con raclopride [11C] nel talamo laterale; nessun cambiamento è stato visto nel gruppo che ha ricevuto la psicoterapia. Diversi studi precedenti hanno trovato cambiamenti nel legame del recettore 5-HT1A nella MDD che non è stato invertito dal trattamento con SSRI.22-27 Ciò potrebbe significare che il processo di recupero in MDD dopo la psicoterapia è diverso dal recupero dopo la terapia. Attualmente, le implicazioni cliniche di questi risultati sono sconosciute, ma possono essere correlate alla scoperta che suggerisce che il tasso di recidiva per MDD è inferiore nei pazienti trattati con la psicoterapia rispetto a quelli trattati con antidepressivi.

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Conclusione Anche se ancora preliminare, gli studi che utilizzano la neuroimaging per misurare il cambiamento causato dalla psicoterapia condurranno a lungo termine a una comprensione più raffinata di come funzionano le diverse psicoterapie. Ciò può portare a uno sviluppo in cui specifiche modalità di psicoterapia possono essere progettate per mirare a specifici circuiti cerebrali.1 Inoltre, la ricerca neurobiologica può aiutare a perfezionare le teorie psicologiche sui processi di cambiamento.